《泌尿系统结核的诊断与治疗专家共识》2025版中国_膀胱_输尿管_症状

宋宝林谈泌尿

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流行病学特点与发病机制

泌尿系统结核约占肺外结核的15%~20%，在肺外结核中位居第二，仅次于淋巴结结核。多继发于肺结核或其他部位的结核病，结核分枝杆菌通过血行播散进入肾皮质，形成微小肉芽肿。初期病灶隐匿，可能无明显症状，可自愈或形成钙化灶。

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若病原菌毒力强或机体免疫低下，病灶向肾髓质扩展，形成干酪样坏死、空洞及瘘道，并沿尿路蔓延至输尿管、膀胱及尿道，形成“临床型肾结核”。严重者可发生肾自截、肾积脓、肾盂输尿管狭窄、膀胱挛缩，甚至终末期肾功能衰竭。

临床表现：警惕非特异性症状

泌尿系统结核的症状多不典型，最常见表现为尿频、尿急、尿痛，尤其以夜间加重为特征。这类膀胱刺激征常被误认为“慢性尿路感染”，但反复发作、抗生素无效时应高度警惕。

镜下血尿或终末期血尿常见于膀胱黏膜受累，部分病例出现无痛性全程血尿，提示肾源性病变。脓尿、腰痛、肾区包块和肾积脓提示病变进展，若出现低热、盗汗、消瘦等中毒症状，往往提示病灶活跃或多器官受累。双肾严重受损可出现慢性肾衰竭的表现，如水肿、少尿、高血压。

诊断策略：多手段综合评估尿液与病原学检测

尿常规通常表现为白细胞、红细胞升高，细菌培养多次阴性是重要提示信息。尿结核菌培养是确诊的“金标准”，但周期较长，阳性率不高。Xpert MTB/RIF等核酸检测技术，具有较高灵敏度与特异度，能在短时间内发现病原并判断是否存在利福平耐药。

推荐采用晨尿或连续两天尿沉渣送检，提高检出率。但需注意，当存在肾自截或输尿管完全闭锁时，尿中无法检出病菌，容易出现假阴性。

影像学检查

CT被认为是最具诊断价值的影像手段，可显示肾实质变薄、空洞形成、钙化灶、输尿管狭窄、膀胱壁增厚及容量减小等典型表现。MRI适用于肾功能不全或碘过敏患者，在软组织病变评估方面更优。超声主要用于初筛及随访，尽管分辨率低，但结合造影可提高阳性率。核素肾动态显像有助于判断残余肾功能，为手术决策提供依据。

腔镜与病理检查

膀胱镜、输尿管镜能直视膀胱及上尿路病变，便于获取病灶组织活检，进一步明确诊断。典型病理特征包括干酪样坏死、肉芽肿、朗格汉斯巨细胞以及显著的纤维化反应。分子病理检测进一步提高敏感度与特异度。

诊断流程的综合判断

确诊需结合病史、症状、影像学表现、实验室检查、病原学与病理学证据，缺一不可。对于高度可疑但缺乏确切证据者，可尝试试验性抗结核治疗，若临床症状与影像改善明显，可支持诊断。

治疗原则：系统治疗与个体化决策并重

全身抗结核药物治疗

专家共识推荐敏感菌株治疗疗程不少于10个月，常用药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。对耐药病例应根据药敏试验结果进行个体化调整，参考中国耐药结核病治疗共识指导。对于需要透析的患者，应特别注意药物毒性与清除率，避免使用氨基糖苷类药物。

早期输尿管狭窄者可在短期内加用糖皮质激素，以缓解炎症性水肿，降低瘢痕形成风险。

局部干预与功能保护

对于单发局灶空腔或脓肿，在全身抗结核基础上可行穿刺引流并局部注药，必要时置管灌洗。膀胱结核患者若容量尚可，可考虑膀胱灌注药物以减轻刺激症状。输尿管狭窄者可通过放置双J管或行经皮肾造瘘减压，保护肾功能，为后续重建或手术赢得时间。

在严重肾积水、血肌酐升高或双肾受损的情况下，经皮肾造瘘术被认为是一种有效的“姑息性”处理方式，有助于缓解内环境紊乱、延缓肾衰。

手术干预与术式选择

约50%的患者在药物与局部治疗后仍需手术。当出现不可逆结构损伤，如输尿管闭锁、严重狭窄、膀胱挛缩、病肾失功能或反复出血时，应考虑手术干预。术前建议给予2-4周，甚至9个月的抗结核治疗，手术方式包括肾切除、肾部分切除、输尿管成形术、膀胱扩大术及尿道改道等。术后需继续巩固抗结核疗程，降低复发风险。

中西医结合治疗的潜力

泌尿系统结核在中医属“淋证”“肾痨”范畴，中医药联合治疗可在缓解症状、减轻毒副反应、提高治疗依从性方面发挥积极作用。常用方法包括清热解毒、化瘀通络、益气养阴等。当前尚需进一步的临床研究证实其长期疗效与标准化方案。

结语

泌尿系统结核因其症状隐匿、诊断复杂、治疗周期长而成为临床管理难题。专家共识的发布为该病的规范化诊治提供了操作路径。临床医生应提高警惕，善用多种检测手段联合判断，合理制定个体化的治疗方案。

在未来的实践中，还需加强多学科合作与病种宣教工作，推广早筛早治理念，提升患者依从性与治疗效果。重视泌尿系统结核不仅是治疗个体的需要，也是控制结核病整体流行的关键环节。

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发布于：浙江省